Имплантология в стоматологии

Стоимость популярных услуг:

Статья по имплантологии

Имплантология как способ протезирования:

Имплантация занимает особое место в оказании высококвалифицированной стоматологической помощи. Имплантация — это метод вживления искусственного корня (имплантата) в верхнюю или нижнюю челюсть. Имплантаты используются в качестве опор, на которые фиксируются либо коронки (полноценно заменяющие утраченные зубы), либо  съемные или несъемные зубные протезы. Конструкция имплантата состоит из двух основных частей – самого имплантата, который представляет собой титановый винт, вживляемый в челюсть хирургическим путем, и абатмента,  изготовленного также из титана, который присоединяется к имплантату после периода приживления.

                    История развития имплантации зубов

Постоянное стремление человека заменить потерянные зубы различными материалами животного, человеческого и минерального происхождения известны еще с древних времен. Это подтверждают археологические находки. Найденный, например, на территории современного Гондураса фрагмент нижней челюсти инка (VI в. до н.э.), в котором на месте 42, 41 и 31-го зубов сохранились имплантаты из панциря морских мидий. На территории Шантамбре (Франция) найден череп женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке клыка верхней челюсти.  В конце XVIII века некоторые ученые вернулись к идее имплантации зубов, однако до введения Листером понятия «антисептики» почти всегда происходило инфицирование операционной раны и отторжение имплантатов.
Ученые начали поиск имплантационного материала. В 1809 г. Mggilio использует имплантат из золота.

В 1888г. Berry разрабатывает принцип биосовместимости. В 1891г. на IV Пироговском съезде, а затем в журнале «Медицинское обозрение » был представлен доклад приват-доцента Н.Н. Знаменского » Имплантация искусственных зубов». Он указывал, что для установки имплантата лучшим местом является не лунка удаленного зуба, а восстановившаяся кость, а материал для него не должен реагировать на физиологические процессы в кости. Начинается использование различных биологических материалов для изготовления, как имплантата, так и протеза, изучаются свойства инертности, толерантности, происходит активное внедрение в клиническую практику металлов. Были выявлены уникальные свойства титана – легкость, устойчивость к коррозии.
В 1952г. шведский ученый P.Branemark сформулировал необходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты – стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и конструкции, что приводит к прочному сращиванию поверхности металла с костью, названному позднее «остеоинтеграцией».
Начинается время активной разработки конструкций разнообразных по форме имплантатов. В 1963г. на основе имплантатов A. Strock, R. Chercheve и S. Tramonte американский ученый L.Linkow создал винтовой имплантат с отверстием в нижней трети внутрикостной части, что позволило улучшить его ретенцию.
В 1965г. P.Branemark предложил применять разборную конструкцию винтового имплантата, состоящего из внутрикостной части и прикручиваемой к ней опорной головки (абатмента). В 1969г. L.Linkow изобрел еще один имплантат с внутрикостной частью в форме пластины, что позволило применять его при узких альвеолярных отростках челюстей. В 1964г.

I.A.Small начал разрабатывать имплантат, представлявший собой пластину с ретенционными и чрескостными штырями для атрофированной нижней челюсти, а голландские хирурги H. Bosker и  L.VanDijk предложили разборный вариант этой конструкции, назвав его трансмандибулярным имплантатом.
В 1970г. H.Roberts предложил еще одну конструкцию имплантата для атрофированной нижней челюсти, представляющий собой дугообразную пластину, рассчитанную для внедрения в трех местах нижней челюсти.
В 80-е годы было предложено огромное количество конструкций, большинство из которых являются модификацией имплантата системы Branemark. Конструкция двухэтапных винтовых имплантатов P.Branemark нашла широкое применение на практике.
В 90-е годы на основе экспериментальных исследований была доказана возможность остеоинтеграции при использовании одноэтапных винтовых имплантатов.
В последнее  десятилетие дентальная имплантация стала общепринятым, доступным и эффективным методом лечения.

Современное представление об имплантации

Клиническое применение имплантатов в качестве самостоятельных протезов или дополнительных опор для мостовидных или съемных протезов выявило ряд преимуществ перед традиционным зубным протезированием, к числу которых можно отнести:

  1. Возможность замещения  дефектов  зубного ряда без обточки соседних зубов;
  2. Возможность исключить съемные протезы при замещении концевых дефектов;
  3. Изготовление несъемных протезов большой протяженности;
  4. Возможность изготовления несъемных протезов при полном отсутствии зубов или значительное улучшение фиксации полных съемных протезов;

5.Отсутствие необходимости сохранять зубы с сомнительным периодонтальным прогнозом

 

Профессор P.Branemark посвятил 30 лет своей деятельности изучению такого феномена как остеоинтеграция. Под его руководством был открыт механизм взаимодействия имплантата с окружающими тканями и сформулированы необходимые условия достижения остеоинтеграции. Что же такое остеоинтеграция?
Остеоинтеграция — это анатомическая и функциональная прямая связь (стыковка) между изменяемой живой костью и поверхностью имплантата, на которую приложена функциональная нагрузка. Это означает, что жевательные силы оказывают непосредственное влияние на кость посредством поверхности имплантата. Остеоинтеграция поддерживает нормальную жизнедеятельность кости. Имплантат, передавая механическое напряжение на кость, имитирует похожую нагрузку, возникающую в случае, когда имеются зубы. Это заставляет «работать» кость и предупреждает её рассасывание (атрофию), которое происходит при утрате зубов.
Что бы ни являлось причиной костной раны (перелом, аутотрансплантация костной ткани или же обработка кости борами для создания ложа под имплантат), схема заживления костной ткани одинакова. Единственное условие – используемый материал (имплантат) должен быть полностью инертным и не вызывать иммунологического ответа. Поэтому не прекращаются поиски новых материалов для изготовления имплантатов. Самыми распространенными являются титан, золото, никель-хром-ванадиевые сплавы, но есть и другие биосовместимые материалы.
Клинические исследования показали эффективность и перспективность применения имплантатов с биологически активным пористо-порошковым покрытием. При введении в костную ткань таких имплантатов происходит эффективное прорастание кости в поры покрытия. Это обеспечивает прочное и длительное закрепление имплантата и нормальное функционирование его в организме. На титановую основу имплантата с помощью технологии плазменного напыления наносится переходный слой из порошка титана, а затем слой биологически активной керамики. Благодаря распределению керамики по пористой структуре металла достигается прочное сращивание с костной тканью реципиента, что позволяет рассматривать данную систему как идеальную для внутрикостной имплантации.
Для внутрикостной имплантации стали применяться неорганические составляющие костной ткани – гидроксиапатит (ГА) и трикальцийфосфат (ТКФ). Данные материалы, особенно первый, обладают не только прекрасной биосовместимостью, но и способностью легко рассасываться в костной ткани, активно стимулируя при этом костеобразование. Применение титановых имплантатов с плазменным гидроксиапатитным покрытием показало повышение остеоинтегративных свойств. Это было установлено путем исследований.

 

  1. Зона кость/имплантат
  2. Некроз костной ткани, равный 1мм
  3. Образование трабекулярной кости
  4. Образование ламмелярной кости
  5. Неудача остеинтеграции. Некроз

Несмотря на атравматическое приготовление костного ложа для имплантата, в зоне кость/имплантат существует некроз костной ткани (результат травмы при сверлении и установки имплантата-фикстуры), равный приблизительно 1 мм. Но в дальнейшем вокруг кости начинается процесс регенерации, в результате которого образуется трабекулярная кость, еще очень слабая, чтобы выдержать функциональную нагрузку. Следующий период заживления – это образование ламмелярной кости, которая заполняет пространство между костью и имплантатом (остеоинтеграция). Это уже зрелая, крепкая кость, способная выдержать жевательную нагрузку. Для ее образования нужно приблизительно 18 недель. Если не выдержать определенные сроки вокруг имплантата начнется некроз и как следствие – подвижность имплантата, а значит неудача остеоинтеграции.

Для достижения остеоинтеграции  определяющими факторами являются:

  1. Биосовместимость имплантата;
  2. Форма и качество поверхности имплантата;
  3. Объем и качество челюстной костной ткани;
  4. Здоровое костное ложе для имплантата;
  5. Точная хирургическая техника;
  6. Точность костного ложа;
  7. Отсутствие перегрева кости;
  8. Стерильность;
  9. Контроль условий при функциональной нагрузке.
  1. По типам имплантации:
    • Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных или разрушенных зубах. Через канал корня зуба с целью восстановления нормального коронко-корневого соотношения и укрепления зуба вводится штифт с винтовой или фигурной поверхностью. Необходимым условием для вышеуказанной имплантации является наличие как минимум 3 мм здорового периодонта вокруг верхушки корня зуба.
    • Эндооссальная (внутрикостная) имплантация проводится при достаточной высоте альвеолярного отростка введением в костную ткань «корневой» части имплантата. Любой внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки, которая лежит на уровне слизистой оболочки десны, и супраконструкции (головка, выступающая над десной) –  абатмента.
    • Субпериостальная имплантация проводится при недостаточной высоте альвеолярной части челюсти. Применяемый в этом случае поднадкостничный имплантат представляет собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу.
    • Внутрислизистая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития нёба, а также для межпротезной фиксации (с применением резиновых колец). Внутрислизистые имплантаты похожи на грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза. Эти выступы входят в соответствующие углубления в слизистой оболочке при наложении протеза.
    • Чрезкостная имплантация применяется при резкой атрофии нижней челюсти. На нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным путем устанавливается дугообразная скоба. Два имплантата-штифта внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов.

 

  1. По материалу имплантата:
    • Биотолерантные: нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав.
    • Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоуглерод, никелид титана.
    • Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.

В настоящее время биотолерантные материалы почти не применяются в имплантологии, т.к. они окружаются в организме толстой фиброзной капсулой и не могут обеспечить долговременный успех. Идеальным материалом для стоматологических имплантатов является керамика, но оптимальным по технологии изготовления и вероятности приживления является титан.

  1. По форме внутрикостного имплантата (основные формы):
    • винтовые;
    • цилиндрические;
    • пластиночные;
    • в форме натурального зуба;
    • со ступенями;
    • с кортикальными накладками;
    • трубчатые и др.

При всем разнообразии форм имплантатов и их конструктивных особенностей большинство из них имеют пористое покрытие с размерами пор 50-250 мкм, которое способствует биосовместимости материала с пористой костной тканью. Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержанию в челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего сквозной проницаемостью.

  1. По методике и по срокам проведения имплантации:
    По методике:

    • одноэтапная методика;
    • двухэтапная методика;

По срокам:

    • непосредственная имплантация;
    • отсроченная имплантация.

При одноэтапной методике применяются неразборные имплантаты, которые  устанавливаются в сформированное костное ложе. Протезирование начинается в первые дни после операции.
При двухэтапной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата, на нижней челюсти спустя 2-3 месяца с момента операции, на верхней –  спустя 4-6 месяцев.
Непосредственная имплантация проводится одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпадения имплантата с размером лунки такая имплантация эффективна при двухэтапной методике с предварительным «приживлением» корневой части.
Отсроченная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удаления зуба (в среднем через 9 месяцев).

Разборные имплантаты
винтовой формы
Одноэтапные
винтовые имплантаты

 


Виды имплантатов:

Имплантаты можно разделить на три основные группы:

  • Внутрикостные (эндооссальные) имплантаты.
  • Поднадкостничные имплантаты.
  • Чрезкостные имплантаты.

Внутрикостные имплантаты можно разделить на подгруппы:

  • Имплантаты корневидной формы.
  • Имплантаты пластиночные.
  • Имплантаты комбинированной формы.

Внутрикостные имплантаты

 

Имплантаты корневидной формы.

Имплантаты корневидной формы обычно используются, когда имеется достаточный объем кости для их установки. Внутрикостная часть имплантата может быть цилиндрической и винтовой.
Цилиндрические имплантаты. Из-за гладкой поверхности внутрикостная часть имплантата цилиндрической формы имеет наименьшую площадь поверхности. Поэтому имплантаты цилиндрической формы  обязательно должны иметь геометрически развитую, текстурированную поверхность или биоактивное покрытие. Все известные в настоящее время цилиндрические имплантаты производятся разборными, рассчитанными на двухэтапную методику применения.
Винтовые имплантаты. Самые распространенные винтовые имплантаты имеют большое количество модификаций, отличающихся профилем резьбы. Винтовые имплантаты могут быть разборными и неразборными, одно- и двухэтапными, иметь гладкую, шероховатую поверхность или покрытие из биоактивных материалов

 

Обязательным элементом конструкции этих видов имплантатов являются антиротационные замки, представляющие собой анкера, углубления, площадки, продольные канавки в апикальной части внутрикостного имплантата.

Требования для кости:

  1. Вертикальная высота кости более 8 мм.
  2. Толщина кости (щечно-язычная) более 5.25 мм.
  3. Ширина кости (медиально-дистальная) для каждого имплантата более 6.5 мм.
  4. Точность ложа и имплантата.

Субпериостальные имплантаты.

Субпериостальный имплантат применяется при сильной резорбции челюстной кости, он располагается на кости, но под десной.

Два метода внедрения имплантата.

«Двухэтапный» метод.

Первый этап – это снятие с челюстной кости слепка, который используется в лаборатории для изготовления имплантата. Второй этап заключается в подготовке челюстной кости и внедрению имплантата, после чего на десну накладываются швы.

«Одноэтапный» метод.

Врач-стоматолог направляет пациента на компьютерную томографию челюстной кости. Используя данные просмотра КТ и передовые компьютерные методы моделирования,  выстраивается образец челюстной кости. Этот образец используется зубной лабораторией, чтобы изготовить субпериостальный имплантат, соответствующий челюсти пациента. Хирургическая процедура же заключается в подготовке челюстной кости, внедрению имплантата и наложению нескольких швов на десну.
Требования для кости: больше 5 мм (или для нижней челюсти — необходима аугментация).

Другие имплантаты.

Эндодонтически стабилизированные.

Эндодонтически стабилизированные имплантаты устанавливаются в кость через верхушку корня зуба, при их установки  не требуется пенетрация слизистой оболочки. Этот имплантат используется при одноэтапном лечении для восстановления зубов.
Ортопедическое решение: коронки, фиксированные мосты на абатментах.
Подходящие дуги: нижняя или верхняя челюсти, возможно вылеченные любые зубы.
Требования для кости: 8мм свободной от повреждения кости в непосредственной близости от верхушки – в пределах длинной оси корневого канала реципиента.
Внутрислизистые вставки.

Внутрислизистые вставки применяют для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти. Сначала определяют толщину слизисто-надкостничного лоскута и намечают места расположения внутрислизистых вставок. Обычно применяется два ряда: один  — по альвеолярному гребню, другой – на нёбном скате, но не более 14. Соответственно намеченным местам в протезе делают углубления, в которые вставляют внутрислизистые вставки с надетыми на шейку пластмассовыми трубками. Когда пластмасса затвердевает, трубки снимают, излишки пластмасс устраняют, а поверхность полируют. После этого под местным обезболиванием шаровидным бором №5 делают намеченное количество лож в слизистой, расположение которых отмечают с помощью протеза и бриллиантовой зелени. Ложе делают  более глубокое, чем высота головки внутрислизистой вставки. Изготовленный протез пациент носит неделю, не снимая. Потом рекомендуется носить его постоянно, снимая только для проведения гигиены полости рта и протеза.
Требования для кости нет, слизистая оболочка должна быть толщиной 2.2 мм (кость под тонкой слизистой может быть углубленной в неантральных областях).